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ZRR-CORIA

Registre numérique d'accès au CORIA pour la ZRR
Merci de compléter ce formulaire pour chaque visiteur accueilli dans les locaux du CORIA
Il y a 10 questions dans ce questionnaire.
Ce questionnaire est anonyme.

L’enregistrement de vos réponses à ce questionnaire ne contient aucune information permettant de vous identifier, à moins que l’une des questions ne vous le demande explicitement.

Si vous avez utilisé un code pour accéder à ce questionnaire, soyez assuré qu'aucune information concernant ce code ne peut être enregistrée avec vos réponses. Il est géré sur une base séparée où il sera uniquement indiqué que vous avez (ou non) finalisé ce questionnaire. Il n’existe pas de moyen pour faire correspondre votre code à vos réponses sur ce questionnaire.

Identité
(Cette question est obligatoire)
Nom de la personne accueillie ? (Visitor surname)
Indiquer le nom de famille du visiteur
Indicate visitor's surname
(Cette question est obligatoire)
Prénom de la personne accueillie ? (Visitor firstname)
Indiquer le prénom  du visiteur
Indicate visitor's firstname
(Cette question est obligatoire)
Date de naissance du visiteur (Visitor's birth date)
(Cette question est obligatoire)
Ville de naissance du visiteur (Visitor's place of birth)
(Cette question est obligatoire)
Nationalité du visiteur (Visitor's nationality)
(Cette question est obligatoire)
Organisme / établissement d'appartenance du visiteur (Organization / institution of the visitor)
Zone
Description Zone ZRR visitée (ZRR Zone)
(Cette question est obligatoire)
Dans quelle zone ZRR le visiteur sera-t-il accueilli ? (In which ZRR area will the visitor be welcomed)
Zone ZRR
Visite
Motif et date de la visite
(Cette question est obligatoire)
Membre du laboratoire recevant la visite (Lab member receiving the visit)
(Cette question est obligatoire)
Date de la visite (Date of the visit)
Heure d'arrivée ,réelle ou prévue (Arrival time, actual or planned)
Sortir et effacer vos réponses